FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

Pondok Tahfidz & Ilmu Quran (PTIQ) Nurul Quran

* Harap diisi secara manual menggunakan HURUF KAPITAL dan TINTA HITAM

A. DATA SISWA / CALON SANTRI

Nama Lengkap Santri :

Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) :

Jenis Kelamin : [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan

Nomor Induk KTP (NIK) Siswa :

Nomor HP / WA Mandiri Siswa :

Email Aktif Informasi :

Pendidikan Terakhir Siswa : [ ] TK [ ] SD [ ] SMP

Alamat Rumah (Jalan/Blok/RT/RW) :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

Jumlah Juz Yang Telah Dihafal Sebelumnya :

[ ] Ada/Belum - Amma

[ ] Kurang dari 15 Juz (< 15 Juz)

[ ] Juz Amma (Juz 30 Selesai)

[ ] Kurang dari 30 Juz (< 30 Juz)

[ ] Kurang dari 5 Juz (< 5 Juz)

[ ] 30 Juz (Khatam Sempurna)

B. DATA ORANG TUA / WALI

Nama Lengkap Ayah Kandung :

Nomor HP / WhatsApp Ayah :

Nama Lengkap Ibu Kandung :

Nomor HP / WhatsApp Ibu :

No. HP Utama Notifikasi WA :

C. CEKLIS DOKUMEN LAMPIRAN FISIK (WAJIB DISERAHKAN)

* Berikan tanda centang (✓) pada berkas yang dimasukkan ke dalam map lampiran:

[ ] Pas Foto Biometrik Resmi Siswa (Berwarna) [ ] Fotokopi KTP Kedua Orang Tua / Wali

[ ] Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Terupdate [ ] Fotokopi Rapor Sekolah Semester Terakhir

Panitia Penerimaan Santri Baru,

_____________________________________

Nama Jelas & Cap Resmi Pondok

Jember, _______________________ 20___

Orang Tua / Wali Calon Santri,

_____________________________________

Nama Lengkap & Tanda Tangan